effet de la péridurale sur l'allaitement

Do labor medications affect breastfeeding ? M Walker. JHL 1997 ; 13 : 131-137.




:rendeer: De plus en plus de personnes constatent que le démarrage de l'allaitement est plus difficile lorsque la mère a reçu certains médicaments pendant l'accouchement. Ces bébés tètent mal, ce qui provoque des problèmes de mamelons douloureux chez la mère et une perte de poids importante chez le bébé. Le tout induira fréquemment un sevrage précoce.




:rendeer: Bon nombre d'auteurs estiment que cet impact est insignifiant. C'est particulièrement le cas pour la péridurale. Cependant, bien que peu de bébés dont la mère a eu une péridurale présentent une dépression respiratoire, leur comportement au sein est significativement différent de la norme. De plus, divers effets secondaires, survenant pendant le travail, ont été décrits pour la péridurale, tels qu'augmentation de la température de la mère et du foetus, chute de la tension maternelle, anomalies du rythme cardiaque foetal, travail plus long, plus grande fréquence d'utilisation d'ocytociques, d'extraction instrumentale et de césarienne. Même les coliques du nourrisson sembleraient reliées à l'utilisation d'analgésiques pendant l 'accouchement.







:rendeer: De plus en plus d'études montrent que l'utilisation d'analgésiques pendant l'accouchement perturbe plus ou moins profondément le comportement du nouveau-né. Le fait était rapporté dès les années 60, et de nombreuses études sont venues le confirmer : des analgésiques comme la mépéridine, le butorphanol, la nalbuphine... désorganisent la séquence normale des réflexes qui amènent l'enfant à prendre le sein après la naissance, rendent moins efficace la succion de l'enfant, et retardent le démarrage de l'allaitement.




:rendeer: La péridurale peut affecter l'allaitement en raison de l'impact direct des substances utilisées, mais aussi en raison des effets secondaires sur la mère et/ou l'enfant. Pratiquement aucune étude sur la péridurale n'a évalué son impact sur l'allaitement. C'est d'ailleurs difficile en raison des importantes variations dans la nature et la quantité des produits utilisés. La buvicaïne, le fentanyl et le sufentanyl sont retrouvés chez le nouveau-né à des taux significatifs. Le taux retrouvé dans le sang du cordon ne reflète qu'imparfaitement l'exposition de l'enfant ; ces substances sont très lipophiles, et se fixent sélectivement dans le cerveau en particulier, ce qui pourrait expliquer la persistance très longue des effets secondaires chez certains enfants (jusqu'à plusieurs semaines).




:rendeer: Au vu des connaissances actuelles, le fait que le taux de péridurale atteigne 90% dans certains services de maternité ne doit plus être considéré comme acceptable. Tout devrait être mis en oeuvre pour offrir aux mères des conditions d'accouchement permettant de limiter au maximum l'utilisation d'une analgésie médicamenteuse. Par exemple, l'accompagnement par une " doula " (personne calme et expérimentée dont le seul rôle est de rassurer et d'apporter un soutien émotionnel) a fait la preuve de son efficacité en la matière. Les femmes ne sont que rarement informées des effets secondaires de la péridurale. Elles ont le droit de savoir que les substances injectées passent rapidement dans le sang de leur enfant, perturbent son comportement, et lui font courir un risque non négligeable de fièvre et d'infection. Savoir cela pourra les amener à refuser une analgésie. Les membres de l'équipe soignante doivent être bien conscients qu'un bébé né sous analgésiques posera davantage de problèmes, et qu'il faudra être plus patient ; le démarrage de l'allaitement devra être suivi de beaucoup plus près.





:rendeer: L'une des conséquences d'un contact oral agressif est la survenue d'une hypersensibilité orale, aussi dénommée aversion orale. Ce symptôme n'est pas exceptionnel lorsque l'enfant a vécu un contact oral traumatisant. Il représente un danger pour sa santé, dans la mesure où l'enfant pourra ne plus tolérer aucun contact buccal, que ce soit le sein, un biberon, une sucette, une cuillère ou un doigt. Certains enfants ne tolèrent même plus que l'on touche leurs lèvres, y compris avec une tasse. C'est un problème suffisamment sérieux pour que tout soit fait pour le prévenir.


D'autres pratiques que l'aspiration des voies aériennes ou du liquide gastrique peuvent provoquer une aversion orale : l'examen au doigt de la bouche de l'enfant, l'alimentation au doigt si elle n'est pas effectuée avec douceur, l'introduction en force d'une tétine. Des études ont montré que le mieux pour l'enfant est que la première chose qui rentre dans sa bouche après la naissance soit le sein maternel, et non un doigt, ou une tétine de biberon. De nombreuses études ont constaté l'impact négatif que peuvent avoir les tétines ou l'alimentation au doigt sur le déroulement de l'allaitement.




:rendeer: L'anesthésie péridurale pendant l'accouchement est un sujet de controverse ; certains estiment qu'elle diminue la capacité de la femme à accoucher naturellement, d'autres affirment qu'elle est un droit inaliénable de la femme qui ne doit pas souffrir. Quoi qu'il en soit, la prévalence de la péridurale est indiscutablement élevée. Dans certains services, 80 à 90% des femmes qui accouchent ont une péridurale. Malgré cette prévalence très élevée, il existe très peu de recherches sur l'impact de ce type d'anesthésie sur l'allaitement. Or, les quelques études faites sur le sujet semblent montrer qu'elle a un impact sur l'enfant, et qu'elle peut interférer avec l'allaitement.









:rendeer: Les produits généralement utilisés pour la péridurale sont des analgésiques (fentanyl et autres opioïdes) et un anesthésique local, souvent la bupivacaïne. En cas de césarienne sous péridurale, on utilise généralement de la morphine. Ces 2 types de produits sont utilisés conjointement, car cela potentialise leur effet et abaisse les doses nécessaires pour obtenir l'effet souhaité. Une péridurale est dite " légère " lorsque les doses de produits sont plus basses ; une telle anesthésie permet à la mère de marcher. Une épidurale est effectuée si on estime que le travail va encore durer au moins 2 heures. Un cathéter peut être posé pour faire plusieurs injections. L'effet de l'injection se manifeste en 15 mn environ. Son impact sur le nourrisson est fonction du temps écoulé entre l'injection chez la mère et la naissance de l'enfant et de la dose injectée ; plus le temps écoulé est court et la dose importante, et plus l'effet sur l'enfant sera important. Cette relation n'est cependant pas linéaire, et il existe des variations individuelles en fonction des capacités de l'enfant à métaboliser et excréter les produits.




:rendeer: La péridurale est effectivement très souvent efficace pour réduire la douleur. Toutefois, comme tous les actes médicaux, elle comporte des risques. Le principal danger est une chute de la pression sanguine maternelle, qui compromettra l'oxygénation de la mère et de l'enfant. Les autres effets iatrogènes sont un allongement du travail, une prévalence plus élevée d'extractions instrumentales, une bradycardie foetale et des lésions du sphincter anal chez la mère.



:rendeer: La péridurale s'accompagne presque inévitablement d'autres intervention, telles que la nécessité de rester allongée, la pose d'une perfusion, celle d'un appareil de monitoring foetal, l'injection d'ocytocine pour stimuler le travail, l'inconfort lié à la présence du cathéter, et la restriction des apports liquidiens et alimentaires. Les femmes qui ont subi une péridurale ont aussi en post-partum précoce un risque plus élevé de prurit, de céphalées, de nausées et vomissements, de rétention urinaire et de fièvre, avec pour impact la recherche inutile et coûteuse d'une infection chez le nouveau-né avec tout ce que cela implique.






:rendeer: La péridurale n'est que l'une des pratiques d'accouchement pouvant interférer avec l'allaitement. Des procédés tels que la pose d'une perfusion, l'extraction instrumentale, la césarienne et l'aspiration gastrique du nouveau-né ont aussi un impact sur la succion. Découvrir les facteurs qui ont l'impact le plus important sur la capacité de l'enfant à téter représente un domaine important pour les recherches à venir.



:rendeer: La péridurale augmente nettement les risques encourus par les mères et les enfants à l'occasion de l'accouchement par rapport à un accouchement non médicalisé. A cela vient s'ajouter l'impact sur le démarrage de l'allaitement. La prise de conscience par les femmes des problèmes en relation avec la péridurale pourra les amener à souhaiter bénéficier de techniques antalgiques qui n'ont pas ces effets iatrogènes. Le contrôle de la respiration, l'hydrothérapie, le fait de pouvoir prendre des positions variées, les massages, le soutien émotionnel, les exercices de visualisation et de relaxation, la présence d'une " doula " expérimentée. sont des moyens efficaces de réduire la douleur, qui méritent d'être envisagés.
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